Pelatihan CRVS

Pelatihan yang diadakan di Aula Sakura RSKD Selasa 19 Agustus 2014 ini adalah mengenai civil registration and vital statistic. Kegiatan yang diadakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes ini ditujukan ke 12 RS negeri maupun swasta di Balikpapan. Acara yang dihadiri oleh 11 orang perwakilan RS antara lain RST, RSAU, RS Bhayangkara, RSPB, RSRI, Permata Hati, Kasih Bunda, serta Ibnu Sina ini bertujuan mensosialisasikan cara pengisian surat keterangan kematian dengan lengkap sesuai dengan standar internasional. Materi tentang CRVS ini dibawakan oleh tiga narasumber dari Balitbang yaitu dr Suharta, dr. Yuslely dan dr. Sari Mawar.

Materi pertama dari dr Suharta adalah mengenai pentingnya pencatatan statistik vital. Berdasar UU 23 tahun 2006, UU 24 tahun 2013 dan UU 36 tahun 2013 , negara seharusnya mempunyai data tentang seluruh kelahiran dan kematian penduduk. Indonesia adalah salah satu negara yang tidak memiliki data kejadian dan penyebab kematian untuk diberikan pada WHO padahal data ini penting  untuk menentukan kebijakan kesehatan dan penunjang program preventif.

Pencatatan vital ini mempunyai ciri continues, permanent, compulsory and universal, yang artinya dilakukan secara kontinyu dan permanen serta dilakukan pada seluruh penduduk Indonesia namun pada kenyataannya hal tersebut sulit diwujudkan. Pencatatan kelahiran (akta kelahiran) sudah lebih baik karena surat ini diperlukan untuk pendaftaran sekolah, namun untuk pencatatan kematian masih jauh dari yang diharapkan. Untuk itu diperlukan kerja khusus dimulai dari sarana kesehatan puskesmas dan rumah sakit untuk merapikan dan melengkapi data kematian. Lebih rincinya, data kematian penduduk ini dilengkapi dengan data sebab kematian, termasuk penyebab langsung (direct cause) ataupun penyakit yang mendasarinya (underlying cause).

Sosialisasi pencatatan surat kematian ini sebaiknya dimulai oleh komite medis, begitu menurut pendapat dr Yuslely selaku pemateri kedua, diharapkan komite medis dapat berkomitmen mengawasi proses ini. Selanjutnya, beliau menjelaskan rinci tentang format surat keterangan kematian. Surat keterangan kematian terdiri dari 4 rangkap, lembar pertama ditujukan untuk keluarga pasien, lembar berikutnya untuk arsip rumah sakit dan sisanya untuk arsip dinas kesehatan. Lembar pertama hanya berisikan informasi tentang jam kematian yang diisi oleh dokter jaga. Lembar berikutnya berisikan data tambahan yaitu penyebab kematian yang diisi oleh dokter spesialis yang merawat pasien tersebut. Setiap kolom pada surat kematian harus diisi termasuk no urut pencatatan kematian. No urut dimulai dari nomor 1 per bulannya, tujuannya mengetahui jumlah kematian setiap bulan. 

Pada lembar kedua dan seterusnya judul suratnya adalah formulir keterangan penyebab kematian. Pengisian sebab kematian ini harus sesuai dengan ICD 10, tegas dr Sari Mawar sebagai pembicara ketiga. Sebenarnya WHO mengeluarkan ICD 11 tahun 2014 ini yang sistemnya sama sekali berbeda dengan ICD 10, namun tidak akan dipakai di Indonesia sampai dengan 2020. Sedikit keterangan mengenai ICD 10, ada “pitfall” atau kesalahan yang sering dibuat dalam menentukan kode ICD 10 yang dipakai. Misalkan kasus diare, diare karena infeksi (A.09) berbeda dengan diare tanpa infeksi (K.50). Kasus TB, berbeda antara TBC yang telah dikonfirmasi (A.15) dengan TB yang didiagnosa hanya berdasar bacaan rontgen thorax paru (A.16).

Kembali pada topik pengisian formulir penyebab kematian. Pengisian penyebab kematian dibedakan menjadi 2, yakni pada a) kematian usia 7 hari ke atas, dan b) kematian usia 0-6 hari. Pada baris a) terdapat 2 butir keterangan yang harus diisi yaitu penyebab kematian (penyebab langsung, antara dan penyebab dasar) dan kondisi lain yang berkontribusi. Sedangkan pada baris b) terdapat 4 butir keterangan yaitu penyebab utama bayi, penyebab lain bayi, penyebab utama ibu dan penyebab lain ibu

Contoh kasus kematian > 7 hari dan penulisan penyebab kematiannya.

1.       Pasien dewasa dengan hematemesis melena ec sirosis hepatis dan diketahui  terinfeksi virus hepatitis B sejak beberapa tahun lalu.

2.       Pasien anak dengan gastroenteritis dehidrasi

3.       Pasien anak pneumoni ec morbili

4.       Pasien stroke perdarahan otak ec. HT kronis. RPD Adenoma prostat. (ada hubungannya?)

5.       Pasien post KLL dengan hipovolemik shock

6.       Pasien meningitis, RP TB paru

7.       Pasien HIV dan PCP

No	Langsung	Antara	Dasar	Keterangan
1	Hematemesis melena	Sirosis Hepatis	Hepatitis B	Data hepatitis B inilah yang diperlukan kesmas. Namun pencatatan tetap dianjurkan lengkap tidak hanya underlying cause agar optimal.
2	GED	-	-	Hanya GED saja boleh karena dia termasuk direct dan underlying cause-nya. RS butuh data : GE dengan Dehidrasi, mengapa dehidrasi tidak tertolong? Apa penanganan tenaga medis terlambat, atau ada fasilitas RS yang kurang? dsb
3	Pneumonia	-	Morbili	Hanya data pneumonia saja yang mungkin dibutuhkan RS, tapi data morbili ini penting dan diperlukan kesmas untuk evaluasi, apakah imunisasi telah optimal?
4	Stroke hemoragik (1hr)	Hipertensi + Pyelonefritik kronik (2th)	Adenoma Prostat (7th)	Ternyata ada hubungannya rpd adenoma prostat pada penyebab kematiannya. Lengkapi data penyebab kematian ini dengan selang waktu terjadinya penyakit sampai meninggal agar lengkap dan memudahkan menarik kesimpulan
5	Hipovolemik shock	Fr multiple tungkai dan panggul	Pejalan kaki tertabrak truk	Lengkapi keterangan kematian, jangan hanya pasien post KLL

Di bawah keterangan penyebab kematian ini, ada butir penting yang harus diisi yaitu Final UCoD (Final Underlying Cause of Death), namun yang mengisi adalah petugas rekam medis terlatih, yang akan mencocokkan data dengan kode ICD. Final UcoD inilah yang sebenarnya dibutuhkan oleh Balitbangkes untuk data dasar. Contoh :

Langsung	Antara	Dasar	Final UcoD
Hematemesis melena	Sirosis Hepatis	Hepatitis B	Hepatitis B
Pneumonia	-	Morbili	Morbili
Stroke hemoragik (1hr)	Hipertensi + Pyelonefropati kronik (2th)	Adenoma Prostat (7th)	Adenoma Prostat
Hipovol shock	Fr multiple tungkai dan panggul	Pjalan kaki tertabrak truk	KLL pejalan kaki tertabrak truk (ada rinciannya di ICD 10). Bila hanya ditulis KLL, data tidak bermanfaat karena tidak bisa diolah utk data preventif. Misal diketahui brp banyak yang ditabrak truk mungkin ada kebijakan dari dinas perhubungan tkait aturan jam lalu lintas truk.
Meningitis	-	TB Paru	Meningitis TB (ditulis bukan TB Paru nya, tapi Meningitis ec TB Paru à meningitis TB) Ada kasus2 tertentu yang dapat digabung antara direct n underlying causenya. Yang menentukan itu siapa? Petugas RM terlatih
PCP	-	HIV	HIV dengan komplikasi PCP (ada kode ICD nya)

Contoh kasus kematian 0-6 hari dan penyebab kematiannya

Penyebab utama bayi	Birth asfiksia
Penyebab lain bayi	Prematur + BBLR
Penyebab utama ibu	Eklampsia
Penyebab lain ibu	Anemia

Contoh kasus lainnya. Seorang wanita tenggelam di kolam galian pada sabtu sore. Pacar korban hampir tenggelam saat menolong korban namun ia berhasil menyelamatkan diri. Awalnya pacar korban pergi untuk BAK, korban yang ditinggal sendirian mencoba mengendarai motor, namun tidak terlatih, ia menginjak pedal gas dan jatuh ke waduk bersama motor tersebut. Korban dilarikan ke RS untuk selanjutnya dilakukan autopsi. Bagaimana kita menulis penyebab kematian?

	Opsi 1	Opsi 2
Langsung	Air tawar dalam paru	Tenggelam di kolam galian
Antara	Tenggelam dalam kolam galian
Dasar	Tidak dapat mengendarai motor bebek	Tidak dapat mengendarai motor bebek
Keterangan	Penyebab langsung air tawar dalam paru dapat dituliskan kalau memang dilakukan otopsi oleh Sp.Forensik	Bila yang kita lakukan hanya otopsi verbal, hanya sebatas itu yang dapat kita tulis sebagai penyebab kematian.

Kondisi yang tidak dianjurkan sebagai CoD tunggal : Hipertensi, Hipotensi, Multiple Organ Failure, Heart Failure, Cardiact Arrest, Respiratory Failure, Senilitas, Ateroskeloris, Diabetes Melitus, Asfiksia, BBLR, Cidera. Contoh : Cardiact Arrest jangan ditulis sebagai penyebab tunggal, harus ada diagnosa lanjutannya : Cardiact Arrest ec IMA, or ec AF. 

Contoh kasus lainnya. Pasien lansia dirawat dengan pneumonia pasca op fraktur tungkai ec terjatuh di kamar mandi. Dari satu kasus ini ada 3 diagnosa yang dibuat : Sp.PD mungkin menuliskan Pnemumonia nya saja, Sp.OT menuliskan Fraktur Crurisnya saja, padahal ada keterangan penting yang harus dicatat yaitu fraktur ec kecelakaan terjatuh di kamar mandi yang dibutuhkan oleh pihak kesmas. Dari data banyaknya kasus lansia terjatuh, akhirnya timbul kebijakan pembuatan pegangan pada dinding rumah sakit. Inilah pentingnya sebuah data.

Pencatatan penyebab kematian yang lengkap ini tidaklah tanpa hambatan. Registration system ini membutuhkan setidaknya 3 komponen, yakni kualitas (kelengkapan rekam medis bersadar ICD), komitmen (dokter puskesmas dan RS serta RM terlatih) dan pemantauan sistem pelaporan. Rumah sakit yang telah mengantongi sertifikat ISO harusnya dapat melakukan pencatatan ini dengan baik. Diagnosa ICD yang dibuat seharusnya bisa mencapai 4 digit (Klasifikasi penyakit sampai dengan penyebab pastinya)

Take home message dari pelatihan CRVS ini adalah lengkapi data Cause of Death, sesuai dengan ICD 10 dan selalu lengkapi informasi ICD terbaru di website WHO.

Further Information : dr Yuslely Balitbangkes : lelyus@yahoo.com

Pendapat pribadi penulis :

Pelatihan ini belum dibutuhkan oleh poliklinik Ibnu Sina dalam waktu dekat karena tidak ada fasilitas rawat inap dan kasus kematian yang terjadi perbulannya hanyalah 1 atau 2 kasus Death on Arrival. Namun informasi ini dapat berguna nanti bila Rumah Sakit Islam telah berjalan agar didapatkan pencatatan yang baik sedari awal. Follow up dari pelatihan ini belum saya ketahui, apakah surat keterangan kematian ini dikumpulkan dan dilaporkan ke dinas kesehatan kota, ataukah akan ada petugas peninjau yang datang ke Ibnu Sina, tidak disebutkan di akhir pelatihan. Just wait and see :D

Terima kasih sebesar-besarnya pada dr. Suharta dan tim Balitbangkes atas CD ICD10 ‘gratis’nya, karena harga sebenarnya dari CD ini adalah 300USD. Semoga informasi yang kita dapatkan secara ‘gratis’ ini dapat kita manfaatkan sebaik-baiknya. Bukan alih-alih kebanyakan orang, karena ‘gratis’, granted for free, effortless, dan tanpa perjuangannya justru tidak dianggap spesial.

Selesai di tulis, Selasa, 26 Agustus 2014 pukul 14.40

JofanViradella

Merujuk saat Injury Time, go!

Pukul 15.45. Injury time. Tinggal menunggu jemputan yang datang jam 16.00, mengantarku dari klinik hiperkes tempatku bekerja ke sandaran speedboat untuk pulang. Tiba-tiba ada pasien datang, pria baya usia 52 tahun, jatuh dari ketinggian 3 meter. Sekilas  pengamatan, bapak tersebut masih sadar penuh, GCS 356, motorik baik, tak terlihat perdarahan aktif. Lalu perawat menunjukkan,”Lukanya dalam dok, referal ya?” Ada luka di kepala bagian belakang, regio occipitalis, lebar 7 cm, dalam mencapai 1 cm, tanpa perdarahan aktif. “Oke, refer mas.” (baca : rujuk) 

Rute tercepat dari Jenebora (B) ke Balikpapan (A) adalah jalur laut

Sore ini menjadi perjalanan pulang yang cukup panjang dan melelahkan, sekaligus melegakan. Dan hal tersebut dimulai dari masalah di klinik. Klinik hiperkes yang baru beroperasi aktif 3 bulan ini bukan diperuntukkan untuk rawat inap, sehingga minimal tindakan dan minimal fasilitas. Keluarga panik setelah mendengar pasien mengeluh pusing. Kakaknya mulai gupuh,”Sus, minta minum ya, ini adek saya butuh minum. Sus, dia mengeluh sakit perut, apa tidak ada obat yang bisa diminum. Sus, dia pusing ini, minta infus, infusnya mana.. Ini adik saya gimana?”

“Tenang bu, minuman ada disebelah sana, tapi jangan diberi minum banyak khawatir muntah. Ini obatnya sudah diminumkan, ditunggu efeknya dulu. Sebentar lagi di infus, ibu tenang saja, tarik nafas panjang perlahan.” Semua jawaban yang aku berikan tidak cukup membuatnya tenang. Dalam hati aku ketar ketir juga, bagaimana kalau kesadaran tiba-tiba menurun. Obat hanya ada tablet pamol dan ranitidin, infus RL sudah diberikan walau dengan surflo ukuran 22. Oksigen transport tidak tersedia.

Pelajaran pertama : Harus ada yang tenang, saat semua yang lainnya panik. Tenang, tenang, pikirkan semua dari awal, gunakan ilmu kegawatan yang selama ini sudah banyak diajarkan di pelatihan

A : Airway, jalan napas oke, tidak ada sumbatan, pasien bisa berbicara. Posisi inline, tidak ada ganjalan bantal atau apapun yang membuat leher menekuk.

B : Breathing, napas teratur 16x/menit, tidak ada takipneu. Look listen and feel are within normal limit. Tidak ada jejas torak yang mengindikasikan hematothorax

C : Akral hangat, basah. Capillary refil time normal kurang dari 2 detik. Nadi radialis cepat, 90x/menit tapi kuat angkat. Perdarahan aktif tidak ada. Vulnus appertum di regio occipitalis sudah dibebat

ABC dalam batas normal (sampai saat itu), primary survey clear. Lihat seksama dari atas lagi, kira-kira apa saja ya kemungkinan orang jatuh dari ketinggian 3 meter dengan posisi terduduk dan kepala membentur balok kayu? Pikiran singkatku saat itu hanyalah

• EDH , epidural hematom. Saat itu belum bisa sepenuhnya kusingkirkan, namun kondisi masih terkendali. Kesadaran tidak menurun, pupil 3mm isokor
• SAH, sub arachnoid hematom. Tak ada tanda meningeal.
• Perdarahan intra abdominal atau retroperitoneal, kutepiskan dahulu karena tidak ada jejas thorax maupun abdomen, tidak ada meteorismus, ataupun tanda-tanda syok
• Close fraktur ektremitas, langsung kusingkirkan dengan melihat seluruh anggota geraknya dapat “mengerang” sempurna

Satu hal yang setelahnya juga ditanyakan oleh orang Rumah Sakit : kemungkinan cervical injury dan fraktur basis cranii. Tanda cervical injury tak nampak, defisit neurologis tak timbul. Fraktur basis cranii bisa di exclude sementara dengan tak adanya bloody rhinorae, bloody otorheae, brill hematome.

Tinggal masalah mengantar ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas memadai. Dan rumah sakit “tedekat” itu adalah di RS Tentara Balikpapan, yang ditempuh dengan speedboat 20 menit. Dan, cuaca pun seakan ingin ikut “berkontribusi” : hujan langsung turun perlahan dan segera menjadi derasss.

Pasien ditandu (pasien mencoba duduk dan terhuyung pusing) dengan susah payah, namun akhirnya berhasil dipindahkan dari pick up ke speedboat sedang, yang biasanya ditumpangi 6 orang (1 supir, 1 orang duduk samping supir, 4 lainnya di belakang berhadapan). Susah sekali pemindahan itu, tandu susah masuk ke bagian tengah speedboat yang notabene memang bukan untuk transportasi pasien. Tapi bukan orang Indonesia kalau tak banyak akal. Alhamdulillah pasien bisa masuk. Tapi eits, bukan berarti masalah selesai.

Pelajaran kedua : di speedboat hampir tak dapat melakukan apapun selain berdoa. Infus yang dipasang di punggung tangan kanan macet et causa clotting, tergeletak di samping pasien setelah dimatikan tetesannya. Jadi pelajaran juga, pilih pasang iv line dengan resiko macet dan tak berfungsi saat di boat, atau mengambil resiko tidak pasang iv line dengan estimasi perjalanan 2 jam? Saat itu aku memilih yang pertama. Di speedboat ini pegang nadi atau auskultasi pun tak bisa karena tak ada saat tenang, seperti semut di gelas minum yang digoncang, speedboat berusaha melaju ditengah gelombang. Hujan = gelombang = kabut = mual. Saat itu ada pelangi, yang membuatku berpikir,”Pelanginya indah, semoga pasien ini bisa indah pula, sampai dengan selamat di tempat rujukan.” Pemeriksaan yang setidaknya bisa kulakukan adalah “look : gerak napas ada.”

Pelajaran ketiga : transportasi itu sangat krusial. Sampai di pelabuhan, mobil yang seharusnya digunakan untuk mengantar tak ada, harus menunggu 40 menit lagi. Jangan dikira mobil ambulans yang muncul, yang kita tunggu ini mobil pick up milik keluarga pasien di Balikpapan. Alhamdulillah, teman yang menjemput asisten apotekerku bersedia memberikan tumpangan mobil terios-nya. Alhasil, pasien ditidurkan di kursi samping ditemani dua keluarga yang duduk memegang kepala dan kaki pasien, aku di belakang sambil menahan mual dan mengajak bicara pasien, memastikan kesadarannya tetap baik. Aman, pasien masih ‘nyambung’ dengan pertanyaan yang aku ajukan, tanda vital stabil, setidaknya aku melihat gerak napas, serta memegang selalu akral dan nadi radialisnya. Setelah perjalanan hampir 2 jam, sampailah di UGD RS Tentara

Pelajaran keempat : telepon terlebih dahulu tempat rujukan, agar dapat mempersiapkan lebih baik yang diperlukan. Beneran, aku lupa menelpon! Padahal selama jaga UGD RS, bila mendapat pasien rujukan, aku hampir selalu bertanya,”Tadi sudah telpon belum?” Untungnya dokter dan paramedis disana tidak marah, mungkin kasihan melihat dokter dengan tampang lemas dan jaket basah. Informasi yang diperlukan seperti mode of injury, hasil primary survey dan segala yang kuketahui telah kusampaikan. Keluarga lebih calm down karena pasien selamat sampai tempat rujukan. Si kakak spontan menjabat tangan dan memeluk tanda terima kasih.

Pelajaran seumur hidup : Do your best! Percaya diri akan kemampuan, karena rendah diri di saat yang tidak tepat itu membahayakan. Upgrade terus ilmu, tak ada kata terlalu terlambat untuk belajar. InsyaAllah fasilitas yang belum tersedia sedikit demi sedikit diusahakan. Perbaiki dan terus perbaiki.

Maju terus kesehatan Indonesia. Buat dokter dan paramedis yang mengabdi di tempat nun jauh disana tanpa transportasi memadai dan begitu sulitnya merujuk pasien, Ganbatte ne! Do your best!